网格化服务管理信息采集样式表

XX市社区网格化服务管理信息采集表

家庭详细住址：小区（单位）幢单元室

姓名

与户主关系

性别

民族

政治面貌

籍贯

文化程度

出生日期

婚否

就业就学单位

联系电话

身份证号码

户主

亲属

特殊人员信息（如有特殊人员请在下面对应方框内打钩标明）

□流动人口 □常驻人口 □低保人员 □失业人员 □法轮功及邪教人员

□吸毒人员 □治安重点人员 □留守儿童 □不良行为青少年 □社区矫正人员

□五保户 □刑事解教人员 □残疾人 □空巢老人 □重点上访人员

备注

备注说明：请在此处填写以上特殊人员姓名

填表人签名：

填表时间：

联系电话：

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